СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ___________________, серия: __________________, №: ____________________, сведения о выдавшем органе ___________________, проживающий(-ая) по адресу: ___________________________________________________,
даю Индивидуальному предпринимателю Писцовой Татьяне Андреевне (ОГРНИП: 324440000030706, ИНН: 440125220752), адрес: Костромская обл., г. Кострома, ул. Горная, д. 15, кв. 4 (далее – «Оператор») согласие на обработку персональных данных путем смешанной обработки, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях ________________________________________
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие (оставить нужное или дополнить этот список):
Фамилия, имя, отчество
Телефон
Адрес электронной почты
….
Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных, по получении отзыва согласия на обработку персональных данных. При отзыве субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных только в случаях и в том объеме, который предусмотрен законом.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления Оператору соответствующего письменного уведомления по адресу места нахождения Оператора: Костромская обл., г. Кострома, ул. Горная, д. 15, кв. 4 или путем обращения к Оператору с соответствующим запросом по электронной почте: Zvezda_fm@mail.ru.
В этом случае Оператор прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством Российской Федерации.
____________________
____________________
____________________
(дата подписания)
(подпись)
(расшифровка подписи)